2016年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實(shí)踐技能》病例分析7
來(lái)源：考試吧發(fā)布時(shí)間：2015-10-20
高血壓性心臟病病例分析
[病例摘要]
男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月
五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作;無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。
查體：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大;兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音;腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱;雙下肢明顯可凹性水腫。
化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白(++)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.高血壓性心臟�。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)
2.高血壓�、笃�(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)
3.肺部感染
(二)診斷依據(jù)
1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長(zhǎng)，未治療;左心功能不全(夜間憋醒，不能
平臥);右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫);心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率
2.高血壓病Ⅲ期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg;心功能IV級(jí)
3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音
二、鑒別診斷(5分)
1.冠心病
2.擴(kuò)張性心肌病
3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.心電圖、超聲心動(dòng)圖
2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治療原則(3分)
1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥
2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥
3.對(duì)癥治療：控制感染等
