2016年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實(shí)踐技能》病例分析43
來(lái)源：考試吧發(fā)布時(shí)間：2015-10-25
嬰兒腹瀉 重度脫水病例分析
[病例摘要]
男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天
患兒3 天前開(kāi)始發(fā)熱39℃，起病半天，即開(kāi)始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)粘液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來(lái)尿少，10小時(shí)來(lái)無(wú)尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。
查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長(zhǎng)75cm.急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺(-)，腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。
化驗(yàn)：血Hb：110g/L， WBC：8.6×109/L， plt：250×109/L，大便常規(guī)偶見(jiàn)WBC.
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染
2.重度等張性脫水
3.代謝性酸中毒，中-重度?
4.佝僂病活動(dòng)期
(二)診斷依據(jù)
1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見(jiàn)WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)
2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花
3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅
4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+)，病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史
二、鑒別診斷(5分)
1.生理性腹瀉
2.細(xì)菌性痢疾
3.壞死性腸炎
4.腸套疊
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.血電解質(zhì)和CO2-CP
2.大便找病原體(必要時(shí))
四、治療原則(3分)
1.對(duì)癥治療
2.液體療法：累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充
3.佝僂病的治療：給維生素D
