2012年助理醫(yī)師實踐技能病例分析試題(3)
來源：考試大發(fā)布時間：2012-05-29
病例分析3
［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。
患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。
查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗：血Hb110g/L，WBC4.5？109/L，N53%，L47%，plt210？109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）
2.糖尿病2型
（二）診斷依據(jù)
1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快
2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征
3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）
二、鑒別診斷（5分）
1.支氣管擴張
2.肺膿腫
3.肺癌
三、進一步檢查（4分）
1.X線胸片
2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測
3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定
四、治療原則（3分）
1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能
2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素
