2012年助理醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析試題(9)
來源：考試大發(fā)布時(shí)間：2012-05-29
病例分析9
［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)
患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包
查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能Ⅰ級
（二）診斷依據(jù)
1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）
2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮
3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4
二、鑒別診斷（5分）
1.夾層動(dòng)脈瘤
2.心絞痛
3.急性心包炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化
2.化驗(yàn)心肌酶譜
3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療
4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功
5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療
四、治療原則（3分）
1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢
2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有條件和必要時(shí)行介入治療
