臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)復(fù)習(xí)講義:八單元
來(lái)源：中華考試網(wǎng)發(fā)布時(shí)間：2014-04-03
第八單元結(jié)核性胸膜炎
一、臨床表現(xiàn)
(一)結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲不振和體重減輕等。
(二)結(jié)核性干性胸膜炎：
1.癥狀：患側(cè)胸痛，多位于腋前線和腋中線的下方，為劇烈尖銳的刺痛，于深呼吸及咳嗽時(shí)加劇。
2.體征：患側(cè)觸及胸膜摩擦感，可聞及胸膜摩擦音，是干性胸膜炎最重要的體征。
(三)結(jié)核性滲出性胸膜炎：
1.早期：胸腔滲液不多，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、胸痛，以胸痛和干咳明顯。
2.隨著胸腔滲液增多，呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀，胸痛可明顯減輕或消失。
3.胸腔積液體征
視診：患側(cè)胸廓飽滿;
觸診：氣管向健側(cè)移位，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱;
叩診：患側(cè)局部呈濁音;
聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失，積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音。
二、輔助檢查
(一)X線檢查
1.結(jié)核性干性胸膜炎：常無(wú)異常X線征象。
2.結(jié)核性滲出性胸膜炎：
(1)胸腔積液少于300ml時(shí)，一般無(wú)陽(yáng)性征象可見(jiàn)。
(2)積液量稍多時(shí)可見(jiàn)肋膈角模糊、變鈍。
(3)中等量積液時(shí)，液體的陰影常自外上方向內(nèi)下方呈凹面向下的弧形曲線，曲線以下呈均勻的高密度影。
(4)大量積液時(shí)，患側(cè)胸腔全呈均勻的高密度影，僅肺尖稍透亮，縱隔向健側(cè)移位。
(5)其它：液氣胸時(shí)有氣液平面;包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。
(二)CT檢查：可顯示少量胸腔積液、肺內(nèi)結(jié)核病變影。
(三)胸腔積液檢查
1.胸腔積液常規(guī)：以淋巴細(xì)胞為主的滲出液。
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鑒別要點(diǎn) |
漏出液 |
滲出液 |
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外觀（顏色、透亮度） |
無(wú)色或淡黃色、清晰透明 |
草黃色、血性、混濁 |
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比重 |
＜1.018 |
＞1.018 |
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蛋白定性 |
（－） |
（＋） |
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蛋白定量 |
＜25g/L |
＞30g/L |
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細(xì)胞計(jì)數(shù) |
常＜100×106/L |
常＞500×106/L |
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細(xì)胞分類(lèi) |
淋巴和間皮細(xì)胞為主 |
中性、淋巴細(xì)胞為主 |
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葡萄糖定量 |
與血糖相近 |
常低于血糖水平 |
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積液/血清總蛋白 |
＜0.5 |
＞0.5 |
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積液/血清LDH比值 |
＜0.6 |
＞0.6 |
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LDH |
＜200IU |
＞200IU |
2.病原體：胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%。
3.腺苷脫氨酶(ADA)：胸液中ADA多高于45U/L，常強(qiáng)烈提示結(jié)核性胸膜炎，但HIV合并結(jié)核性胸膜炎患者，胸液ADA不升高。
4.免疫學(xué)檢查：胸液T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+(輔助淋巴細(xì)胞)為主，可達(dá)65%左右;胸液γ干擾素多大于200pg/ml。
三、診斷與鑒別診斷
(一)診斷：根據(jù)癥狀、體征及胸腔積液常規(guī)檢查，滲出性結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷不難，但確診則需要胸液中培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌或胸膜組織學(xué)證實(shí)為結(jié)核。
(二)鑒別診斷：須與其他原因所致胸腔積液相鑒別，如肺炎、腫瘤等，尤其是與惡性胸腔積液相鑒別。
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疾病 |
臨床特點(diǎn) |
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結(jié)核性胸膜炎 |
多有結(jié)核中毒癥狀，胸液ADA及γ干擾素↑ |
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類(lèi)肺炎性胸腔積液（肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)） |
多有不同疾病所致感染征象，如：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸液葡萄糖和pH↓ |
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惡性胸腔積液（腫瘤侵犯胸膜如：肺癌、乳腺癌或胸膜間皮瘤等） |
血痰、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、體重↓等癥狀；胸液生長(zhǎng)速度快；CEA明顯↑ |
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風(fēng)濕性疾�。ɡ钳彙㈩�(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等） |
有風(fēng)濕性疾病自身特點(diǎn)，如：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等；多為雙側(cè)胸腔積液；血清免疫學(xué)檢查異常 |
四、治療
(一)一般治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。
(二)抗結(jié)核治療
(三)抽液治療
1.抽液目的：可減輕中毒癥狀、減輕肺及心臟、血管的受壓而改善呼吸，使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張。
2.抽液要求：結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽凈胸腔內(nèi)積液。每次抽液量以不超過(guò)1000ml為宜，每周可抽2～3次，一般情況下，抽胸水后，沒(méi)有必要胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥。
3.并發(fā)癥
(1)復(fù)張后肺水腫：表現(xiàn)為劇咳、氣促，咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征，此時(shí)應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿藥，控制液體入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡，必要時(shí)需機(jī)械通氣。
(2)胸膜反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)在抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼，此時(shí)應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。
4.糖皮質(zhì)激素：不是結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)治療方案，只有在有全身嚴(yán)重中毒癥狀、大量胸液致呼吸困難時(shí)，可考慮在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)加用。常用藥物為潑尼松30mg/d口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸液量明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。
習(xí)題
關(guān)于結(jié)核性胸膜炎特點(diǎn)的描述錯(cuò)誤的是
A.多見(jiàn)于中青年
B.起病多緩慢
C.可有結(jié)核中毒癥狀
D.X線胸片可呈肋膈角消失或外高內(nèi)低影
E.X線胸片除胸液影外，還應(yīng)有肺內(nèi)結(jié)核灶
『正確答案』E
