2016年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實踐技能》病例分析15
來源：考試吧發(fā)布時間：2015-10-21
梗阻性黃疸-膽總管結(jié)石病例分析
[病例摘要]
男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院
患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史
查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-)，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常
實驗室檢查：WBC5.0?109/L， BHb161g/L，尿膽紅素(-)， TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L， (正常值1.7-20.00)， DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約 1.2cm，可疑擴大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石
(二)診斷依據(jù)
1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒
2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)
3.有膽囊結(jié)石病史
4.實驗室檢查有輕度黃疸所見
5.B 超示膽總管可疑擴大
二、鑒別診斷(5分)
1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸
2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主
三、進一步檢查(4分)
1.發(fā)作時重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查
2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐
3.必要時以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助
四、治療原則(3分)
1.開腹探查 總膽管切開探查，引流
2.或EPT手術(shù)
備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石
