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2016年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試必備知識點22

來源:考試吧發(fā)布時間:2015-10-31

   肝硬化

  西 醫(yī):

  一、西醫(yī)病因病理

  (一)病因及發(fā)病機制

  1.病毒性肝炎 主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染。

  2.慢性酒精中毒

  3.血吸蟲病

  (二)病理:假小葉形成

  二、臨床表現(xiàn)

  (一)分期

  臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。

  1.代償期 癥狀輕,無特異性,可見倦怠乏力,食欲不振,厭食油膩,惡心嘔吐,右上腹不適或隱痛,腹脹,輕微腹瀉等癥狀。其中以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早且突出。

  體征多不明顯。

  2.失代償期 主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)。

  (1)肝功能減退的臨床表現(xiàn) ①全身癥狀:一般情況與營養(yǎng)狀況較差,消瘦乏力,精神不振,嚴重者臥床不起,皮膚粗糙,面色灰暗、黝黑,呈肝病面容,部分有不規(guī)則低熱和黃疸;

 、谙腊Y狀:常見食欲減退(最常見的癥狀),厭食,勉強進食后上腹飽脹不適,惡心嘔吐;

 、鄢鲅獌A向及貧血:患者輕者發(fā)生鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、皮膚紫癜等,重者可出現(xiàn)胃腸道黏膜彌漫性出血、尿血、皮膚廣泛出血等;

 、軆(nèi)分泌紊亂:男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮等;女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。在上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和毛細血管擴張;肝掌;颊呙娌亢推渌┞恫课,可見皮膚色素沉著。

  (2)門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)。①脾腫大;②側(cè)支循環(huán)的建立和開放;③腹水:腹水是肝硬化代償功能減退最突出體征,提示已屬失代償期。

  肝硬化腹水的發(fā)生機制比較復雜,最基本因素是門靜脈高壓、肝功能障礙、血漿膠體滲透壓降低。

  (二)肝臟體征

  早期肝臟腫大,表面光滑,質(zhì)地中等;晚期縮小、堅硬,表面不平,呈結(jié)節(jié)狀,一般無壓痛,但當肝細胞進行性壞死或炎癥時可有壓痛及叩擊痛。

  (三)并發(fā)癥

  1.上消化道出血 是肝硬化最常見的并發(fā)癥,常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病。

  2.肝性腦病 是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥。

  3.自發(fā)性腹膜炎

  4.原發(fā)性肝癌 10%~25%的肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。

  5.肝腎綜合征

  6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

  三、實驗室及其他檢查

  1.血常規(guī) 脾功能亢進時,白細胞及血小板計數(shù)均減少。

  2.尿常規(guī) 失代償期有時可有蛋白及管型和血尿。有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素,并有尿膽原增加。

  3.肝功能試驗

  (1)血清酶學試驗: ①血清氨基轉(zhuǎn)移酶:以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高較顯著;

 、谙佘彰摪泵(ADA):失代償期可升高;

  ③膽堿酯酶(ChE):失代償期活力下降;

 、苣冈瓡r間:失代償期則有不同程度延長。

  (2)失代償期血清膽紅素半數(shù)以上增高,有活動性肝炎或膽管阻塞時,直接膽紅素可以增高;A/G降低或倒置。

  (3)肝纖維化血清學檢測 血清Ⅲ前膠原肽(PⅢP)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏蛋白(LN)、Ⅳ型膠原濃度增高。

  4.腹水檢查 腹水呈淡黃色漏出液,外觀透明。如并發(fā)腹膜炎時,比重增高,一般>1.018.

  5.免疫功能檢查 細胞免疫檢查約半數(shù)以上患者的T淋巴細胞降低。體液免疫顯示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高,通常與γ球蛋白的升高相平行。病因為病毒性肝炎者,有關(guān)肝炎病毒標記呈陽性反應(yīng)。

  6.影像學檢查 X線、CT和MRI、B型超聲波、彩色多普勒檢查均有助于診斷。

  7.內(nèi)鏡檢查

  8.肝活組織檢查 有確診的價值,可以了解肝硬化的組織學類型、肝細胞損害和結(jié)締組織形成的程度,有助于決定治療和判斷預(yù)后。

  四、診斷與鑒別診斷

  (一)診斷

  代償期診斷有一定困難,但失代償期根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查即可確診。

  肝硬化病人應(yīng)做出病因診斷。

  (二)鑒別診斷

  主要是與其他原因引起的肝腫大、脾腫大、腹水的鑒別。

  五、西醫(yī)治療

  1.一般治療

  (1)休息

  (2)飲食 飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的軟食為宜,禁酒。

  (3)支持治療 維持能量補給,保持水、電解質(zhì)平衡。

  2.藥物治療

  (1)維生素類 維生素C和維生素B族制劑。有凝血障礙者可注射維生素K1.

  (2)增強抗肝臟毒性和促進肝細胞再生的藥物。

  (3)抗纖維化藥物。

  (4)抗脂肪肝類藥物 膽堿能去除肝內(nèi)沉積的脂肪。

  3.腹水的治療

  (1)限制鈉水的攝入。

  (2)利尿劑 目前主張聯(lián)合用藥、小量開始、逐漸加量、間歇給藥。用利尿劑以體重每天下降不超過0.5kg為宜。

  (3)提高血漿膠體滲透壓。

  (4)抽放腹水。

  (5)腹水濃縮回輸。

  (6)腹腔-頸靜脈引流。

  (7)外科手術(shù)治療 ①門靜脈分流減壓術(shù);②胸導管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)! ≈ 醫(yī):

  肝硬化失代償期可出現(xiàn)腹部膨脹如鼓,伴小便短少,腹壁青筋暴露等,與中醫(yī)的“水臌”相類似,可歸屬于“單腹脹”、“鼓脹”等范疇。

  一、中醫(yī)病因病機

  1.酒食不節(jié) 嗜酒過度,或飲食不節(jié),使脾胃受傷,運化失職,土壅木郁,肝失疏泄,氣滯血瘀,水濕停聚而致腹部脹大。

  2.情志失調(diào) 情志抑郁,肝氣郁結(jié),氣機不利,則血行不暢,同時肝氣乘脾,運化失職,以致氣滯血瘀與水濕交結(jié)。

  3.感染血吸蟲 內(nèi)傷肝脾,氣滯瘋瘀,水濕停聚,而見腹部脹大。

  4.他病轉(zhuǎn)化 黃疸、積聚等病日久不愈轉(zhuǎn)化而成。

  總之,本病的病變臟腑在肝臟,與脾、腎密切相關(guān),初起在肝脾,久則及腎;静C為肝、脾、腎三臟功能失調(diào),氣滯、血瘀、水停腹中。本病晚期水濕郁而化熱,蒙蔽心神,引動肝風,迫血妄行,出現(xiàn)神昏、痙厥、出血等危象。

  二、中醫(yī)辨證論治

  實證:

  1.氣滯濕阻證

  證候:腹大脹滿,按之軟而不堅,脅下脹痛,飲食減少,食后脹甚,得噯氣或矢氣稍減,小便短少,舌苔薄白膩,脈弦。

  治法:疏肝理氣,健脾利濕。

  方藥:柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

  2.寒濕困脾證

  證候:腹大脹滿,按之如囊裹水,甚則顏面微浮,下肢浮腫,怯寒懶動,精神困倦,脘腹痞脹,得熱則舒,食少便溏,小便短少,舌苔白滑或白膩,脈緩或沉遲。

  治法:溫中散寒,行氣利水。

  方藥:實脾飲加減。

  3.濕熱蘊脾證

  證候:腹大堅滿,脘腹撐急,煩熱口苦,渴不欲飲,或有面目肌膚發(fā)黃,小便短黃,大便秘結(jié)或溏滯不爽,舌紅,苔黃膩或灰黑,脈弦滑數(shù)。

  治法:清熱利濕,攻下逐水。

  方藥:中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

  4.肝脾血瘀證

  證候:腹大脹滿,脈絡(luò)怒張,脅腹刺痛,面色晦暗黧黑,脅下癥塊,面、頸、胸壁等處可見紅點赤縷,手掌赤痕,口干不欲飲,或大便色黑,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,脈細澀。

  治法:活血化瘀,化氣行水。

  方藥:調(diào)營飲加減。

  虛 證:

  5.脾腎陽虛證

  證候:腹大脹滿,形如蛙腹,朝寬暮急,神疲怯寒,面色蒼黃或 白,脘悶納呆,下肢浮腫,小便短少不利,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲無力。

  治法:溫腎補脾,化氣利水。

  方藥:附子理中湯合五苓散加減。

  6.肝腎陰虛證

  證候:腹大脹滿,甚或青筋暴露,面色晦滯,口干舌燥,心煩失眠,牙齦出血,時或鼻衄,小便短少,舌紅絳少津,少苔或無苔,脈弦細數(shù)。

  治法:滋養(yǎng)肝腎,化氣利水。

  方藥:一貫煎合膈下逐瘀湯加減。

糾錯

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