國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部日前發(fā)文部署按病種收費(fèi)試點(diǎn)，要求各地全面推進(jìn)按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)，并遴選了104個(gè)參考病種。
　　按單病種限價(jià)收費(fèi)，就是針對(duì)患者所患疾病，由醫(yī)生專門為其制定一個(gè)最簡(jiǎn)潔、有效的治療方案，對(duì)患者所接受的所有的檢查、用藥、治療、手術(shù)耗材都按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，在此基礎(chǔ)上對(duì)整體費(fèi)用實(shí)行最高限價(jià)。這有助于擠干醫(yī)療費(fèi)用的“虛高水分”。但是，目前這種降低醫(yī)療成本、減少患者的就醫(yī)費(fèi)用的辦法，在推廣上卻遇到了一定困難。這些困難到底存在于哪里呢？
　　記者到全國(guó)最早實(shí)行單病種限價(jià)的醫(yī)院之一——山東濟(jì)寧市濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行采訪。
　　一場(chǎng)糾紛引發(fā)的探索
　　山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科病房里，剛剛做完手術(shù)的賈佃允正趴在病床上休息。
　　“我是梁山縣一名退休工人。去年10月，到梁山縣中醫(yī)院檢查，確診患上白內(nèi)障。后來，右眼完全看不見了。”賈佃允說，日前，他慕名到濟(jì)醫(yī)附院就診，當(dāng)天下午，眼科副主任李永華大夫給他做了手術(shù)，并使用了進(jìn)口折疊晶體，總共花費(fèi)6000元，比別的醫(yī)院同種材料花費(fèi)少1000多元。
　　李永華說，只要是老年性白內(nèi)障，檢查沒有心臟病等合并癥，醫(yī)院全部納入規(guī)定的臨床路徑治療，按病種限價(jià)收費(fèi)。
　　記者了解到，一些醫(yī)院存在 “開大處方”、“重復(fù)檢查”等醫(yī)療弊病。病人對(duì)醫(yī)院意見大，醫(yī)患關(guān)系十分緊張。如何遏制這種現(xiàn)象？濟(jì)醫(yī)附院率先進(jìn)行了探索。
　　“2003年，一個(gè)患闌尾炎的病人投訴，他住院期間共花費(fèi)5000元，比另一病人晚出院3天，多花2000元。我們調(diào)取兩份病案，發(fā)現(xiàn)病人的年齡、身體狀況、病情都差不多，可住院天數(shù)和費(fèi)用差距很大。為此，醫(yī)院組織專家制定闌尾炎治療方案和必需費(fèi)用，將多余部分退給了病人。”濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院黨委書記、附屬醫(yī)院院長(zhǎng)武廣華說，這件事之后，濟(jì)醫(yī)附院開始推行基本用藥目錄、常見病用藥目錄，規(guī)定某一類病只能選用固定的藥品。然而，醫(yī)生在幾十種藥內(nèi)仍有較大選擇余地，類似的投訴不時(shí)發(fā)生。
　　2004年，濟(jì)醫(yī)附院提出用“打包”的辦法收費(fèi)，先計(jì)算出一種病的用藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)等費(fèi)用，而后進(jìn)行總量控制。醫(yī)生在保證治愈病人的前提下，盡可能節(jié)約成本。當(dāng)年，醫(yī)院一次推出69個(gè)病種的限價(jià)。第二年，又推出59個(gè)病種的限價(jià)，涉及20多個(gè)業(yè)務(wù)科室，限價(jià)病種占常見病、多發(fā)病種的70%。
　　截至2010年底，醫(yī)院收治單病種限價(jià)病人39252例，為患者直接節(jié)省費(fèi)用4572萬元。
　　擠掉醫(yī)療費(fèi)用的“虛高水分”
　　武廣華說，所謂單病種限價(jià)，是對(duì)單個(gè)病種實(shí)行嚴(yán)格的臨床路徑，病人入院后，所有的檢查、用藥、治療、手術(shù)耗材都有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上對(duì)整體費(fèi)用實(shí)行最高限價(jià)。這樣就擠干了醫(yī)療費(fèi)用的“虛高水分”，大幅度降低醫(yī)療成本，減少患者的就醫(yī)費(fèi)用。
　　何為臨床路徑？一句話，就是針對(duì)患者所患疾病，由醫(yī)生專門為其制訂一個(gè)最簡(jiǎn)潔、最有效的治療方案。
　　濟(jì)醫(yī)附院黨委副書記、副院長(zhǎng)胡文杰介紹，推行單病種限價(jià)收費(fèi)，涉及控制醫(yī)藥成本、規(guī)范內(nèi)部管理、改善服務(wù)、提高醫(yī)療技術(shù)水平等諸多環(huán)節(jié)，是一項(xiàng)十分復(fù)雜的工程。為此，醫(yī)院進(jìn)行先期調(diào)查，分別制定臨床路徑，確定規(guī)范的治療方案，而后按科室、醫(yī)療組測(cè)算成本，確定限價(jià)金額。   
　　“臨床路徑具體操作的目標(biāo)是：尋找符合成本—效益的治療護(hù)理模式。”胡文杰說，臨床路徑實(shí)施一段時(shí)間后，醫(yī)院仍要對(duì)路徑進(jìn)行不斷改進(jìn)，使之更加科學(xué)、規(guī)范、合理。
　　濟(jì)醫(yī)附院怎樣通過實(shí)行臨床路徑管理，既讓患者省錢治好病，又保證醫(yī)院、醫(yī)生取得良好的經(jīng)濟(jì)效益？院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)孔麗說，醫(yī)院摸索出一套科學(xué)并易于操作的管理系統(tǒng)。對(duì)每一個(gè)病例，醫(yī)務(wù)處先檢查醫(yī)生是否按臨床路徑治療，而后由物價(jià)處審核藥品、手術(shù)麻醉、病房等三部分費(fèi)用。如有超支，及時(shí)分析原因，過度增加部分，如不被認(rèn)可，由科室從獎(jiǎng)金中支付。同時(shí)，醫(yī)院專門制定了病種付費(fèi)績(jī)效核算辦法——當(dāng)按照單病種限價(jià)模式，科室治療的病人超過考核比例后，每月獎(jiǎng)勵(lì)比例將在原基礎(chǔ)上再增加。
　　實(shí)行路徑管理后，醫(yī)院對(duì)執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)生從績(jī)效分配中給予獎(jiǎng)勵(lì)，使醫(yī)生原來的灰色收入變?yōu)殛柟馐杖搿?ldquo;從單個(gè)病人看，醫(yī)生的收入受到影響。但隨著單病種限價(jià)，總成本降低，病人數(shù)量增加，個(gè)人收入反而提高了。”濟(jì)醫(yī)附院肝膽血管外科主任溫新元說。
　　胡文杰說，實(shí)行單病種限價(jià)后，醫(yī)院調(diào)整了單病種的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提高技術(shù)勞務(wù)收入，降低了材料、藥品收入比例。為規(guī)范用藥，醫(yī)院把藥品不計(jì)入科室和個(gè)人收入內(nèi)，不與獎(jiǎng)金掛鉤。2010年，該院藥品收入僅占醫(yī)院收入的29%，處在全國(guó)綜合性大型醫(yī)院水平。從費(fèi)用控制的角度看，單病種限價(jià)不僅解除了看病“恐高癥”，對(duì)醫(yī)院來說也是通過“薄利多銷”，壓縮成本，增加復(fù)雜疑難病人量實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自身的效益。2010年，濟(jì)醫(yī)附院出院病人7.2萬人，處在山東省大醫(yī)院前列。
　　推廣存在水土不服
　　“單病種限價(jià)實(shí)施之初，很多人存在抵觸情緒，都認(rèn)為限定的價(jià)格不合理，無法接受。”溫新元說。
　　2006年，山東省二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開展單病種限價(jià)收費(fèi)。幾年來，這項(xiàng)曾被視為過度醫(yī)療“終結(jié)者”的政策，在濟(jì)南等地面臨“水土不服”的尷尬局面。
　　濟(jì)南市人民醫(yī)院有關(guān)部門負(fù)責(zé)人說，醫(yī)院對(duì)患者是否適用“單病種限價(jià)”條件要求很嚴(yán)格，必須考慮患者的年齡、會(huì)不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥、病程長(zhǎng)短等。雖然要和患者簽訂協(xié)議，但醫(yī)生還是擔(dān)心疾病發(fā)展難以控制，并發(fā)癥不斷發(fā)生，醫(yī)患之間發(fā)生費(fèi)用糾紛。
　　“有的醫(yī)生擔(dān)心費(fèi)用花超了要自己負(fù)擔(dān)。為此，醫(yī)院向醫(yī)生承諾，如果嚴(yán)格執(zhí)行了臨床路徑，因?yàn)榛颊邆�(gè)體差異造成的費(fèi)用超出，這部分錢由醫(yī)院承擔(dān)。”胡文杰說。
　　溫新元認(rèn)為，每個(gè)人生病都有差異，就連患同一種病的不同患者也不例外。因此，他們專門設(shè)計(jì)了臨床變異路徑，僅腹腔鏡膽囊切除一項(xiàng)，就有11個(gè)臨床變異。“目前，醫(yī)院正在探索按照疾病相關(guān)診斷組分類，每組對(duì)應(yīng)一個(gè)費(fèi)用。”
　　也有患者顧慮，限價(jià)會(huì)不會(huì)讓醫(yī)生在用藥上選擇便宜的，而“便宜沒好貨”，耽誤病情呢？胡文杰說，醫(yī)院通過信息化建設(shè)，逐步消除醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱。比如，進(jìn)入病房后，每位病人都會(huì)看到一張“病友卡”，上面記錄醫(yī)護(hù)人員每天的工作內(nèi)容，做到花費(fèi)明明白白。
　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，實(shí)行單病種限價(jià)，有關(guān)部門應(yīng)抓緊制訂相關(guān)配套方案。比如，對(duì)醫(yī)院實(shí)施單病種限價(jià)的結(jié)余，是不是可以歸醫(yī)院，物價(jià)部門一直沒有表態(tài)，一定程度影響到醫(yī)院實(shí)施限價(jià)的積極性。
　　此外，醫(yī)保部門支付方式與醫(yī)院?jiǎn)尾》N限價(jià)無法對(duì)接。這表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面，醫(yī)保部門所定的單病種為2007年選定，共90種。濟(jì)醫(yī)附院所定的單病種為128種�？墒牵瑑杉夜餐�選定的單病種僅有二三十種。另一方面，醫(yī)保部門的單病種支付方式，不是按“定額×病例數(shù)”的辦法“打包”計(jì)算支付總額，而必須按項(xiàng)目收費(fèi)的辦法計(jì)算，與真正意義上的單病種支付尚有不同。

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