2010中西醫(yī)助理醫(yī)師考試:斜直形ST段抬高,墓碑形ST段抬高
來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)布時(shí)間：2010-10-08
斜直形ST段抬高
�。ㄒ唬┬碾妶D表現(xiàn)特性1975年，Schamroth根據(jù)心肌梗死的電病學(xué)改變將它分為早期超急性損傷期（eatly hyperacrte injuryphase）、充分發(fā)展期（fully evolve phase）和慢性穩(wěn)定期（chronic stabilized phase）。超急性期典型心電圖表現(xiàn)：T波高聳、ST段斜直形抬高和急性損傷性阻滯。
ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平（ironing out）、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺(jué)地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時(shí)ST段可無(wú)明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬大。
�。ǘ┡袛嗾`區(qū)有時(shí)，此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，T波微小，僅ST段呈斜直狀，這種改變多見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷ST段斜直形抬高時(shí)應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于ST段抬高與否并非必備條件。
墓碑形ST段抬高
（一）心電圖表現(xiàn)特性急性心肌梗死早期可見(jiàn)一種特殊心電圖表現(xiàn)，其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm～16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時(shí)限狹窄通常<0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨(dú)T波，且T波常無(wú)倒置。1993年，由Wimalaratma首次報(bào)道，并稱(chēng)此特殊ST段抬高形式為墓碑形（tombstoning）。
墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴(yán)重心肌損傷的表現(xiàn)形式，以老年人發(fā)生率高。經(jīng)臨床觀(guān)察呈墓碑形ST段抬高者均發(fā)生透壁性心肌梗死，入院1周內(nèi)并發(fā)癥多、泵衰竭、嚴(yán)重心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯/束支阻滯、心梗后心絞痛及心肌梗死擴(kuò)展明顯增多，死亡率顯著增高。提示此種心電圖改變可作為判斷AMI預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。
如Wimalaratma報(bào)道63例AMI中呈墓碑形者6例，呈普遍性ST-T改變者57例，前者住院頭七天內(nèi)4例死亡，而后者僅2例死亡，經(jīng)Fisher精確試驗(yàn)評(píng)定兩者差異顯著（P=0.001），Huang J等回顧性分析605例心肌梗死并隨訪(fǎng)1～7年，其中71例（11%）呈墓碑形者，左心衰竭、嚴(yán)重心律失常增多、心率變異性（HRV）降低、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段抬高發(fā)生率高，頭2年內(nèi)11%死亡，與Wimalauatma報(bào)道一致。Guo XH等報(bào)道124例AMI24小時(shí)內(nèi)心電圖表現(xiàn)及后來(lái)進(jìn)行冠脈造影研究，其中24例呈墓碑形與100例非墓碑形ST段抬高進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示：①所有呈墓碑形的病例（包括下壁梗死在內(nèi)）前降支冠脈完全性或部分性閉塞；②左前降支病變嚴(yán)重且多半發(fā)生在冠脈近端；③顯示三支冠脈閉塞發(fā)生率明顯增多；④強(qiáng)烈提示前壁心肌梗死發(fā)生率高。作者結(jié)論：心肌梗死呈墓碑形改變者經(jīng)冠脈造影結(jié)果，顯示左前降支近端嚴(yán)重狹窄，往往伴有多支冠脈病變，以前壁梗死多見(jiàn)。
�。ǘ┡袛嗾`區(qū) 基碑形ST段抬高的判斷，主要在于對(duì)圖形認(rèn)識(shí)，現(xiàn)引證1993年Wimalaratma首次報(bào)道墓碑形ST段原始圖形，可從兩個(gè)角度理解這個(gè)刺激性名詞。1、ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8～16mm，r波矮小，r波時(shí)限通常<0.04s，表示心肌損傷嚴(yán)重；巨大Q波表示部份心肌已有壞死性病理改變；終末T波未倒置表示心肌梗死時(shí)間處在早期。綜上心電圖表現(xiàn)，是一種急性心肌梗死超急性期嚴(yán)重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形。
2、心電圖表現(xiàn)輪廓酷似墓碑狀。從作者原始含義巨大病理性Q波是墳?zāi)沟哪贡�，而r波微小，甚至看不清，不屬墓碑。但國(guó)內(nèi)雜志已發(fā)表資料中，往往以R波作為墓碑，而誤判為急性心肌梗死墓碑形ST段抬高。故對(duì)此型的判斷應(yīng)深刻理解圖形各波段含義，全面綜合分析，既不要過(guò)左，也不能過(guò)右，要恰如其分做出正確結(jié)論，有利于擬定積極有效的治療措施。
