臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)動態(tài)：胰腺包塊的診斷與處理策略
來源：中華考試網(wǎng)發(fā)布時間：2012-04-17
在臨床上尤其是手術(shù)中，胰腺包塊的診斷與處理常常是棘手的問題，錯誤的診斷和不恰當(dāng)?shù)奶幚硗鶗䦷韲乐氐暮蠊�，如�?dǎo)致患者承擔(dān)不必要的擴大手術(shù)風(fēng)險或惡性腫瘤漏診等。因此，筆者提出一套經(jīng)臨床證實可行的方法。
胰腺包塊的診斷
癥狀體征 胰頭包塊可致膽道梗阻和梗阻性黃疸，但因包塊性質(zhì)不同，膽道梗阻發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律有所差別。進行性加重的梗阻性黃疸以胰頭癌和膽管下段癌多見。慢性梗阻、膽總管擴張明顯、膽紅素不升高或輕度升高以良性包塊多見。急性胰腺炎后無菌性胰腺壞死者可出現(xiàn)膽道梗阻和黃疸，但存在波動性。其他腫瘤如良性內(nèi)分泌腫瘤、低度惡性黏液性腫瘤常不伴膽道梗阻。
腫塊型慢性胰腺炎常以上腹部發(fā)作性絞痛為特征，疼痛時常伴血清淀粉酶和脂肪酶升高。胰腺癌在突破癌包膜前無明顯癥狀或僅有上腹部不適、隱痛，當(dāng)腫瘤突破包膜發(fā)生浸潤時，疼痛較重，以安靜或夜間更明顯。導(dǎo)管內(nèi)黏液性乳頭狀瘤或癌可因胰腺導(dǎo)管梗阻而發(fā)生急性胰腺炎導(dǎo)致上腹部疼痛。內(nèi)分泌腫瘤和其他低度惡性腫瘤如黏液性瘤或腺瘤等常無明顯疼痛癥狀。
在發(fā)現(xiàn)包塊前數(shù)月出現(xiàn)血糖升高或診斷為糖尿病，包塊多為惡性。但在長期糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的胰腺包塊，應(yīng)注意炎癥性改變。
影像學(xué) 各種包塊的CT及磁共振成像（MRI）表現(xiàn)不盡相同。晚期胰腺癌表現(xiàn)為包塊邊界不清的低密度改變，可能浸潤胰周或包繞胰周血管。局限于胰腺內(nèi)的癌性包塊表現(xiàn)為邊界不清的低密度改變，可致膽管或（和）胰管梗阻性改變。內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)為邊界較清楚的實性包塊。黏液性和漿液性腺瘤表現(xiàn)為邊界清楚的低密度包塊。慢性胰腺炎包塊常伴胰管擴張和結(jié)石，甚至胰內(nèi)潴留性囊腫，糖尿病引起的胰腺炎性包塊在影像學(xué)上難與胰腺癌鑒別，但癌抗原19-9（CA 19-9）常不升高或輕度升高。急性胰腺炎后無菌性胰腺壞死表現(xiàn)為胰頭低密度灶，但患者近期或近年有急性胰腺炎病史。
超聲內(nèi)鏡（EUS）對判斷胰腺包塊及是否浸潤有較高準(zhǔn)確性，可同時獲取組織，但量少不足以做出準(zhǔn)確病理判斷。
包塊的術(shù)中處理策略
術(shù)中對胰腺包塊的定性診斷是最后、也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)術(shù)前判斷，結(jié)合術(shù)中探查做出處理。
胰腺淺表包塊 如果包塊有完整包膜，應(yīng)沿包膜完整切除，如果無明顯包膜，也應(yīng)通過切除部分正常組織獲得完整切除，并送病理檢查。
