李培生辨治冠心病的經(jīng)驗(yàn)
來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2012-12-31
李家庚
關(guān)鍵詞：冠心病 中醫(yī)藥療法 老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 李培生
冠心病，以心絞痛、心肌梗塞、心律失常等為臨床特點(diǎn)。隸屬于中醫(yī)胸痹、心痛、心悸等范疇，多由陰陽氣血失調(diào)及寒凝、熱結(jié)、痰阻、氣滯、血瘀等因素引起。筆者侍診于李培生教授左右多年，嘗見李老采用辨證論治或辨證與辨病相結(jié)合的方法治療此病，結(jié)果令人滿意。茲將李老辨治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 通陽宣痹
素體陽虛，胸陽不振或心氣不足，復(fù)因寒邪侵襲，阻礙胸陽，心脈痹阻，致冠心病發(fā)作�！端貑�。調(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中，不瀉則氣去，寒邪留則自凝泣，凝則不通”。故患者常易在氣候突變，特別是受寒時(shí)卒然發(fā)作。若暑熱太過，傷及心氣，亦可因血脈不暢而發(fā)心痛。治以振奮心陽，宣痹通絡(luò)。
癥見胸悶心痛，遇寒則發(fā)或加劇，甚者形寒肢冷，心悸短氣，心痛徹背，背痛徹心，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，化熱則苔黃而膩，脈緊或弦緊，病久則脈來細(xì)澀或細(xì)弦。此證多見于冠心病心絞痛患者。治宜宣痹通陽、散寒活血。藥用瓜蔞皮、薤白、法夏、桂枝、甘草、當(dāng)歸、桃仁、丹參、赤芍、香附等。若痰濁較甚者，加枳實(shí)、厚樸、浙貝各10g；挾有瘀血胸痛甚者，加紅花10g，制乳沒各6g，以化瘀止痛；胸悶氣塞者，加玄胡、橘皮、蘇梗各10g，以理氣寬胸；心氣虛者，加太子參、麥冬、五味子各10g，以益氣養(yǎng)心；食欲不振者，加炒山楂、炒二芽各15g，以醒脾和胃；寒邪化熱者，去桂枝等辛溫之品，加竹茹10g，黃連6g，銀花30g，以清熱化痰；大便秘結(jié)者，加火麻仁15g，制大黃6g，以潤(rùn)腸通便。對(duì)于胸陽閉阻或心陽不足之證，李老一般不主張濫用桂枝、附子等辛燥之品，即便用之亦不過3～5日，用后即停；或于溫陽藥中參入益陰之品，以調(diào)節(jié)陰陽，陰中求陽，陽中求陰，防止病人有陰陽互損之變。
案例：邱某，女，64歲，工人。1994年3月25日初診。陣發(fā)性胸悶心痛、心悸伴畏寒4個(gè)月。1993年12月因天氣變化，患者覺胸悶、心痛、心悸、畏寒。服用地奧心血康、復(fù)方丹參片等，稍有緩解，但移時(shí)又發(fā)。1994年2月病發(fā)加重，即住某大醫(yī)院診治，經(jīng)心臟攝片、心電圖、靜息心肌顯象等檢查，診斷為“冠心病，心功能不全”，用強(qiáng)心、擴(kuò)管、對(duì)癥等治療，病無顯效，自請(qǐng)出院轉(zhuǎn)中醫(yī)診治。前醫(yī)或溫通心陽，或活血化瘀，或養(yǎng)心益氣，均無明顯效果。現(xiàn)癥：胸悶心痛，心悸短氣，發(fā)作欲死，夜間尤甚，一日發(fā)作數(shù)次，身體怕冷，陽春三月竟著冬裝，肢體乏力，納食減退，大便干燥，小便不利，咽喉疼痛，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點(diǎn)，舌苔黃而略膩，脈來細(xì)弦。既往有過敏性哮喘、慢性腎盂腎炎、慢性咽炎等病，時(shí)有發(fā)作。審視前醫(yī)所用方藥，大多為桂枝、熟附之類。此乃胸陽阻遏，氣血不暢，心脾亦虛，迭用溫藥而有化熱之象矣。治擬宣痹通陽、行氣活血、健運(yùn)脾胃，佐以清熱解毒之法。處方：炒瓜蔞皮、玄胡、太子參、火麻仁、炒山楂、炒二芽各15g，薤白、桃仁、制香附各10g，丹參、赤芍、茯神、銀花各30g.
二診：服上方劑，胸悶心痛明顯好轉(zhuǎn)，精神振奮，納食增進(jìn)，大便通暢，已著春裝，步行來診。惟咽部稍感干燥，舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈細(xì)弦。當(dāng)予宣痹通陽、行氣和血、健運(yùn)脾胃，參以清利咽喉之品。處方：炒瓜蔞皮、太子參、蘆根、炒山楂、炒二芽各15g，薤白、桃仁、陳皮、制香附、青果各10g，丹皮、茯神各30g.5劑后胸悶、心痛、心悸等癥消失，惟夜間易醒，后以宣痹通陽、養(yǎng)心安神之品調(diào)治而愈。
2 活血化瘀
素體陽虛，陰乘陽位；或過食肥甘厚味，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，上犯胸位，氣機(jī)失暢；或情態(tài)失調(diào)，氣郁日久，血行滯阻；或勞傷元?dú)�，氣虛不能運(yùn)血，血?dú)怵鰷�；或受寒邪，寒主凝滯，痹阻心脈等，均可導(dǎo)致氣血瘀滯而為病。臨床采用活血化瘀、寬胸理氣為主。癥見心悸氣短，胸悶心痛，或心前區(qū)、胸骨后悶，或引背內(nèi)側(cè)痛，痛引肩背，時(shí)發(fā)時(shí)止，嚴(yán)重者痛如針刺不可忍，唇面青紫，舌質(zhì)紫暗，舌邊有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。此證于冠心病心絞痛、心肌梗塞等較為多見。治宜行氣活血、寬胸定痛。藥用：丹參、赤芍、制乳沒、蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、桃仁、玄胡、橘皮、制香附等。若心血瘀阻，病發(fā)于陰寒凝滯，心絡(luò)不通，疼痛劇者，加熟附6g，細(xì)辛3g，紅花10g，以溫經(jīng)通絡(luò)止痛；心脈瘀阻嚴(yán)重，脅下癥塊積結(jié)而正氣未衰者，加三棱、莪術(shù)各10g，炮甲珠、地鱉蟲各12g，以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；氣郁化火，煩躁易怒，口苦咽干者，加丹皮、梔子各10g，鉤藤12g，夏枯草、菊花各15g，以清肝潛陽；病程輾轉(zhuǎn)，心脈不和，濕熱內(nèi)阻，口苦脘痞，舌苔黃膩者，可選用黃連溫膽湯加藿香、佩蘭、川貝各10g，苡仁30g，以清熱化濕，待苔膩得化，濕熱稍挫，再用活血化瘀通絡(luò)之品。
案例：余某，男，52歲，干部。1992年4月18日初診。胸悶心痛反復(fù)發(fā)作2年，復(fù)發(fā)加重半年。患者素嗜煙酒。1990年6月因勞累誘發(fā)心痛，當(dāng)時(shí)服用三七片、丹參片可緩解。1991年9月回鄉(xiāng)探親，因旅途勞頓，復(fù)加煙酒過度，以致心痛頻發(fā)，再服前藥無效。1991年10月至某醫(yī)院診治。經(jīng)心電圖、超聲心電圖、心臟攝片等檢查，診為冠心病心絞痛（勞力型），住院10天，予服硝酸甘油、心痛定等西藥，稍有好轉(zhuǎn)，但移時(shí)復(fù)發(fā)�，F(xiàn)癥：心前區(qū)疼痛如針刺，胸部憋悶，每天發(fā)作4～5次，每次持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)則1～2分鐘，短則數(shù)秒，發(fā)作時(shí)須用硝酸甘油方可緩解；心神不寧，睡眠不安，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦細(xì)。證屬心脈瘀阻，氣機(jī)郁滯，擬活血化瘀、行氣止痛為治。處方：丹參、赤芍、炒瓜蔞皮各15g，制乳沒各6g，當(dāng)歸、玄胡、合歡皮、橘皮絡(luò)、薤白各10g，茯神20g.上方1劑分3服，禁煙酒辛辣等物，停用硝酸甘油。二診：服藥8劑，心痛發(fā)作次數(shù)減少至1～2次，疼痛時(shí)間縮短，睡眠尚可，舌脈同前。證屬血脈瘀阻，病難速去。上方適量加入活血化瘀之品。處方：丹參、赤白芍各15g，制乳沒各6g，炒蒲黃、炒靈脂、當(dāng)歸、炒瓜蔞皮、制香附、薤白、橘皮絡(luò)、炒山楂各10g，茯神18g.連服10劑，心痛緩解，偶有發(fā)作，癥狀亦輕。繼以寬胸理氣、養(yǎng)血和血之法調(diào)治而愈，復(fù)查心電圖亦告正常。
3 益氣養(yǎng)陰
氣陰兩虛是冠心病的常見病機(jī)。究其原因，或稟賦不足，素體虛弱，邪熱犯心，心陰耗傷或思慮過度，積勞虛損，耗傷氣陰，氣有虧損，運(yùn)血無力，血脈瘀滯，則發(fā)心痛。此時(shí)治法，宜益氣養(yǎng)陰，寧心安神，活血化瘀，對(duì)緩解病情有滿意效果。癥見心悸怔忡，胸痛隱隱，或有刺痛，短氣乏力，虛煩失眠，自汗盜汗，手足心熱，口干少津，小便短黃，舌紅少苔，或光剝無苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)或結(jié)代。治宜益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。藥用：人參、麥冬、五味子、生地、當(dāng)歸、丹參、柏子仁、酸棗仁、炙遠(yuǎn)志、茯神等。若兼陰虛火旺、心煩失眠者，加炒黃連6g，炒梔子10g，以清心泄熱；腎陰虧虛，腰酸耳鳴，口干咽燥者，加龍骨、牡蠣、珍珠母各15g，以潛鎮(zhèn)寧心；氣機(jī)郁滯，胸悶憋氣，自感窒息者，加郁金、瓜蔞皮、薤白、陳皮各10g，以寬胸散痹；心脈瘀阻，胸悶刺痛，舌邊瘀點(diǎn)者，加三七6g，赤芍30g，桃仁、紅花各10g，以活血化瘀；胸脘悶脹，納食呆滯者，加炒山楂、炒二芽各15g，香櫞皮、炒枳殼各10g，以理氣和胃。李老認(rèn)為，心氣陰兩虛，常伴有大腸津液不足，傳導(dǎo)不及，致大便干燥難解。真心痛病人，因腑氣不通、大便用力過猛而猝死者，不乏其例。故臨床用藥，須確保大便暢通，可用番瀉葉10～20g，開水泡服當(dāng)茶飲。為防氣陰耗傷，亦可用生脈承氣湯（人參、麥冬、五味子、芒硝、厚樸、大黃）與其他方藥加減化裁與服。
案例：余某，男，74歲，工人。1989年11月2日初診。胸悶心悸反復(fù)發(fā)作1年，復(fù)發(fā)加劇1月。1988年因勞累過度，又遇情緒惱怒，病發(fā)胸悶心痛，心悸短氣，到武漢某醫(yī)院診治。心電圖檢查：ST段改變，心肌供血不足。眼底檢查：眼底動(dòng)脈硬化。診斷為冠心病。予服硝酸甘油片、消心痛、心痛定、脈通、復(fù)方丹參片等，心痛緩解。但情緒激動(dòng)或勞作時(shí)心痛又發(fā)，如此輾轉(zhuǎn)1年，特請(qǐng)李老診治�？淘\所見：胸悶不適，心痛隱隱，時(shí)有刺痛，時(shí)作時(shí)止，心悸短氣，睡眠多夢(mèng)，心氣不足，陰亦耗損，心脈痹阻之證也。當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、寧心安神為治。藥用：太子參、炒瓜蔞皮、山楂炭各15g，麥冬、五味子、當(dāng)歸、桃仁、制香附、橘絡(luò)、郁金各10g，丹參、茯神各30g，棗仁20g，紅棗6g.二診：5劑后胸悶心痛好轉(zhuǎn)，精神漸振，惟睡眠欠佳，時(shí)發(fā)頭昏，舌紅苔薄黃，脈細(xì)略數(shù)。李老謂：倦怠懶言，面色少華，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。李老斷之曰：心病日久，心氣陰兩虛時(shí)，腎陰亦虧，心病得治，而腎陰虛顯然，故有頭痛等癥也。上方加滋養(yǎng)肝腎、清利頭目之品。處方：太子參、赤白芍、女貞子、旱蓮草、夏枯草、野菊花、炒山楂各15g，麥冬、五味子、桃仁、橘絡(luò)、制香附、炒柏仁各10g，茯神、丹參各30g.連服10劑，胸悶心痛消失，頭昏得除，睡亦安神，惟有時(shí)心煩，舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦小數(shù)。繼以養(yǎng)心安神、清熱除煩之劑調(diào)治而愈。隨訪2年未發(fā)。
