從龍法名家案析——小青龍湯藥后諸證治療方法探討
來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2012-12-31
安丙辰張德勇國(guó)萬(wàn)春
提要經(jīng)方小青龍湯主治寒飲咳喘，為辛溫峻劑，服用以后容易產(chǎn)生變證，對(duì)于小青龍湯藥后諸證的治療方法，統(tǒng)稱之為從龍法。本法名家論述頗多，現(xiàn)舉4位大家病案4則分析其治療方法，可知治療小青龍湯藥后諸證應(yīng)辨證論治。余邪為患可用張仲景之姜辛劑或張錫純之從龍湯祛其痰邪；正氣不足則用張錫純之“補(bǔ)藥”和劉渡舟之“人參養(yǎng)榮湯”益其正氣；若兩者交互為患則用葉天士之早服壯水源之劑，晚服威喜丸，使邪退正復(fù)，而病解。
關(guān)鍵詞小青龍湯；辛溫峻劑；從龍法；藥后諸證
分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1007-5615（2000）01-0008-03
“小青龍湯是張仲景治療寒飲咳喘的一張名方”［1］“療效卓著，屢用屢效。但此方辛溫峻猛，能伐陰動(dòng)陽(yáng)，下拔腎根，用藥必須中病即止”［1］。若用之不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生多種變證，應(yīng)當(dāng)加以注意。
小青龍湯在《金匱要略》中用于治療寒飲咳喘的實(shí)證，所以藥物組成以辛散溫化為主。但臨床常見(jiàn)之寒飲咳喘證多見(jiàn)于哮喘、慢支和慢性肺心病的急性發(fā)作期，多是實(shí)中挾虛之證，所以應(yīng)用小青龍湯后，負(fù)作用更為明顯，使病情更趨復(fù)雜。對(duì)此不少醫(yī)家都有所論述，其中最為突出者，當(dāng)推近代名醫(yī)張錫純，其自擬從龍湯，以治療小青龍湯藥后之證。在此，筆者仿張錫純之義，將臨床上用于治療小青龍湯藥后諸證的方法稱為從龍法。現(xiàn)摘錄4位名家（張仲景、葉天士、張錫純、劉渡舟）的小青龍湯醫(yī)案4則，分析其從龍法，分別介紹如下。
1張仲景之從龍法
醫(yī)圣張仲景不僅創(chuàng)立了小青龍湯，而且對(duì)于小青龍湯藥后變證的認(rèn)識(shí)也極其深刻。其在《金匱要略。痰飲咳嗽病脈證并治》中，采取病案的形式詳細(xì)論述了體虛支飲咳嗽服用小青龍湯后的變化及其相應(yīng)的治療方法。原文如下：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕然如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。沖氣即低而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜細(xì)辛，以治其咳滿�？葷M即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水。水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。”［2］
釋義：其人下焦陽(yáng)虛，支飲上盛，是一種下虛上實(shí)之證，這種病情，雖寒飲在上，但不能僅用溫散之劑，必須兼顧下焦。方為虛實(shí)兩全之策。服小青龍湯后，固然寒飲得以暫解，但沖脈之氣亦隨之而上逆，當(dāng)此之時(shí)，宜急予斂氣平?jīng)_之劑。服桂苓五味甘草湯后，沖氣已平而支飲又作，出現(xiàn)了咳滿，所以用苓甘五味姜辛湯治療支飲復(fù)發(fā)。服藥后咳滿已止，干姜、細(xì)辛的功效已發(fā)揮出來(lái)，病情好轉(zhuǎn)。但也有服藥后見(jiàn)口渴、沖氣復(fù)發(fā)的情況，是因?yàn)榻�、辛，溫�(zé)�，轉(zhuǎn)從燥化，動(dòng)其沖氣所致，此種變化自當(dāng)用苓桂味甘湯以治之。另一種變化是由于飲邪上逆，而非下焦沖氣，所以出現(xiàn)嘔吐的癥狀，應(yīng)加半夏以去水止嘔，服藥后水去嘔止是里氣轉(zhuǎn)和的表現(xiàn)，但表氣未宣，故其人尚見(jiàn)形腫，可于前方中加杏仁一味繼續(xù)清除余邪，兼以宣利肺氣，氣化則飲消，形腫亦隨減。單就形腫一證而言，本應(yīng)加麻黃發(fā)汗消腫，但麻黃耗傷陽(yáng)氣，會(huì)產(chǎn)生厥逆的變化，所以不能加入。如果水飲挾熱，則應(yīng)在溫化蠲飲方中加大黃一味，苦寒泄熱。
《金匱要略》本段內(nèi)容論述了小青龍湯藥后所出現(xiàn)的5種變化：沖氣上逆，支飲復(fù)作，飲氣上逆，水去形腫，水飲挾熱以及相應(yīng)的從龍法，提示我們?cè)谥委熜∏帻垳幒笾T證時(shí)要辨證論治，支飲未解，必用干姜、細(xì)辛等溫?zé)崴幬�，而支飲已解，則用苓桂劑加減以適應(yīng)病情的變化。
2葉天士之從龍法
一代宗師葉天士畢生著述較少，但在其遺留的大量醫(yī)案中對(duì)從龍法的論述也相當(dāng)精辟�！度~天士醫(yī)案大全。臨證指南醫(yī)案》之卷四，喘門(mén)、腎氣不納候，徐氏醫(yī)案如此論述：
“色痿腠疏，陽(yáng)虛體質(zhì)。平昔喜進(jìn)膏梁，……厚味凝聚蒸痰，……醫(yī)用皂莢搜攢，肺傷氣泄，噴嚏不已，而沉錮膠濁，仍處胸背募俞之間。……獨(dú)小青龍湯，徹飲以就太陽(yáng)，初服喘緩，得宣通之義。夫太陽(yáng)但開(kāi)，所欠溫補(bǔ)陽(yáng)明一段功夫，不得其闔，暫開(kāi)復(fù)痹矣。且喘病之因，在肺為實(shí)，在腎為虛。此病細(xì)診色脈，是上實(shí)下虛，以致耳聾鳴響。治下之法，壯水源以熄內(nèi)風(fēng)為主，而胸次清陽(yáng)少旋，濁痰阻氣防食，于臥時(shí)繼以清肅上中二焦，小劑常守，調(diào)理百日?qǐng)D功。至于接應(yīng)事務(wù)，自宜節(jié)省，勿在藥理中也。
熟地砂仁制、萸肉、龜甲心、阿膠、牛膝、茯苓、遠(yuǎn)志、五味、磁石、秋石
蜜丸，早服。臥時(shí)另服威喜丸（茯苓、豬苓、黃蠟），竹瀝、姜汁泛丸。“［3］
釋義：病人素體陽(yáng)虛，平素喜進(jìn)膏梁，日久脾胃失運(yùn)而釀生痰濕，醫(yī)誤治以皂莢等峻劑，使肺氣更傷，肌體氣化功能更差，痰飲復(fù)聚而為患，當(dāng)此之時(shí)應(yīng)當(dāng)用小青龍湯開(kāi)太陽(yáng)之表，然后再培補(bǔ)陽(yáng)明，取氣化則飲消之義，使本病暫時(shí)緩解。病情緩解后應(yīng)當(dāng)根據(jù)喘病上實(shí)下虛的病機(jī)，采用早晨服壯水源以消內(nèi)風(fēng)之劑，臥時(shí)服清肅上中二焦之威喜丸的治療方法醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。
葉天士之從龍法，分時(shí)服用不同功效的藥物，值得我們臨證時(shí)仔細(xì)體會(huì)，早晨陽(yáng)氣方盛，痰飲為陰邪，不易為患，所以壯水源以熄內(nèi)風(fēng)。至晚陽(yáng)氣歸藏，痰飲之邪易泛而成災(zāi)，所以清肅上中二焦，使痰飲去而正安，早晚異服，相輔相成，正復(fù)邪退而病解。
3張錫純之從龍法
近代名醫(yī)張錫純對(duì)小青龍湯的應(yīng)用可謂是出神入化，小青龍湯的加減變化不僅增強(qiáng)了小青龍湯的功效，而且有效地防止了小青龍湯伐陰動(dòng)陽(yáng)的弊端，并且自擬從龍湯，用于“治外感痰喘，服小青龍湯，病未痊愈或愈而復(fù)發(fā)者”。［4］
從龍湯組成為：“龍骨（不用煅）一兩搗，牡蠣（不用煅）一兩搗，生杭芍五錢(qián)，清半夏三錢(qián)，蘇子（炒搗）四錢(qián)，牛蒡子（炒搗）四錢(qián)。熱者，酌加生石膏數(shù)錢(qián)至一兩。”
方后釋龍骨、牡蠣合用“為治痰之神品”�？梢�(jiàn)本方張錫純是為祛痰而設(shè)，是用來(lái)治療小青龍湯藥后余邪未盡之劑，所以張錫純“凡遇此等證，服小青龍湯一、二劑即愈者，繼服從龍湯一劑，必不再發(fā)。未痊愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然痊愈”［4］。
